EGÉSZSÉGÜGYI NYILATKOZAT

Időpont: 
Tetszőleges időben
Helyszín: 
Budapest
Feltételek: 
18 év alattiaknak szülő vagy gondviselő tölti ki.
Ára: 
-

EGÉSZSÉGÜGYI NYILATKOZAT
—— TANFOLYAMI HALGATÓ ADATAI — BIZALMAS INFORMÁCIÓ ——
Kérem olvassa el figyelmesen, mielőtt aláírja
Ez a nyilatkozat felvilágosítja Önt a készülékes merülésnél felmerülhető
kockázatokra és arról, hogy milyen magatartást kívánunk meg Öntől
a merülések során. Az Ön aláírására van szükség ahhoz, hogy részt
vehessen ezen a készülékes merülési oktatáson, melynek
Oktatója: ____________________________________________
Dive centere: ________________________________________
Város: ______________________________________________
Ország: _____________________________________________
Olvassa el és beszélje meg ezt a Nyilatkozatot, mielőtt aláírja! A
tanfolyamon való részvételhez ki kell tölteni ezt az Egészségügyi
Nyilatkozatot, melynek van egy Kórelőzmény része. Amennyiben
kiskorú, akkor az egyik szülővel is alá kell íratnia ezt a Nyilatkozatot.
A búvárkodás izgalmas és fizikai igénybevételt megkövetelő
tevékenység. Amennyiben helyesen, megfelelő technikával végzik,
akkor biztonságos. Veszélyes lehet azonban, ha nem tartják be az előírt
biztonsági intézkedéseket.
A biztonságos készülékes merüléshez szükség van arra, hogy Ön
ne legyen túlsúlyos, leromlott fizikai állapotban. Bizonyos körülmények
között a merülés megerőltető lehet. Légző és keringési rendszerének
egészségesnek kell lennie. A légutaknak rendben és egészségeseknek
kell lenniük. Nem merülhetnek azok a személyek, akik szívbetegségben,
megfázásban, epilepsziában, asztmában vagy más súlyos egészségügyi
problémában szenvednek, illetve alkohol vagy gyógyszeres kezelés
alatt állnak. Amennyiben gyógyszert szed, beszéljen orvosával és az
Oktatójával, mielőtt részt venne a tanfolyamon. A készülékkel való
merüléshez Oktatójától meg kell tanulnia a légzéssel és a kiegyenlítéssel
kapcsolatos biztonsági szabályokat is. A készülék helytelen használata
komoly balesethez vezethet. Felkészült Oktatók rendkívül alapos
felügyelete szükséges a készülék biztonságos használatának az
elsajátításához.
Amennyiben bármi kérdése lenne az Egészségügyi Nyilatkozatot vagy
a Kórelőzmény részt illetően, nézze át és beszélje meg Oktatójával
mielőtt aláírná.
KÓRELŐZMÉNY A résztvevőhöz:
Ennek az egészségügy kérdőívnek a célja, hogy megállapítsa, hogy Önnek szüksége van e orvosi vizsgálatra, mielőtt részt venne a kedvtelési
búvár tanfolyamon. Amennyiben igennel válaszol az egyik kérdésre, az még nem feltétlenül zárja Önt ki a búvárkodás lehetősége alól. Egy igenlő
válasz azt jelenti, hogy van egy meglévő tényező, amely befolyásolhatja az Ön biztonságát a merülés során és Önnek ki kell kérnie az orvos
véleményét.
Kérjük legyen szíves IGEN vagy NEM választ adni az Ön múltbéli és jelenlegi kórtörténetéről. Kérjük, hogy IGEN választ adjon mindazokra
a kérdésekre, amelyekben nem biztos. Amennyiben a listán szereplő problémák közül egy Önnél fenn áll, meg kell kérnünk arra, hogy forduljon
orvoshoz , mielőtt részt venne a tanfolyamon. Oktatója ad Önnek egy Egészségügy Nyilatkozatot, valamint egy útmutatót a kedvtelési búvárkodás
egészségügyi vizsgálatához, melyet orvosának is látnia kell.
___ Terhes-e Ön, vagy próbálkozik teherbe
esni jelenleg?
___ Rendszeresen szed-e csak vényre vagy
anélkül is kapható gyógyszereket?
(kivétel: antibaby)
___ Erre a kérdésre csak akkor adjon IGEN
választ, ha Ön 45 éves elmúlt és
• Jelenleg pipázik, cigarettázik,
szivarozik?
• Magas a koleszterinszintje?
• Családjában gyakori a szívbetegség
és a szélütés?
• Orvosi kezelés alatt áll?
• Magas a vérnyomása?
• Cukorbetegsége van, még akkor is, ha
csak diétával kezelt?
_____________________________________
ELŐFORDULT-E ÖNNÉL VAGY JELENLEG IS
SZENVED AZ ALÁBBI BETEGSÉGEKTŐL?
___ Asztma, sípoló légzés testedzéskor?
___ Szénanátha vagy allergiás súlyos gyakori
roham?
___ Gyakori megfázás, arc és melléküreg
gyulladás (bronhitis)?
___ Volt-e bármilyen tüdő betegsége?
___ Volt-e légmelle (Pneumotrax)?
___ Volt-e mellkasi operációja?
___ Volt vagy van-e viselkedészavara,
klausztrofóbiája vagy agorafóbiája
(bezártság vagy tömegiszony)?
___ Epilepszia vagy más rohamok, görcsök
illetve ezek ellen szed-e gyógyszert?
___ Volt vagy van-e visszatérő migrénes
fejfájása vagy szed-e ez ellen
gyógyszert?
___ Volt-e eszméletvesztése, ájulása (teljes
vagy részleges)?
___ Van-e Önnek kinetózisa (tengeri
betegség, ugyanez gépjárműben)?
___ Kiszáradásos betegség, amire gyógyszert
szed?
___ Volt valaha búvárbalesete vagy
dekompressziós betegsége?
___ Problémát jelent Önnek mérsékelt
testedzést végezni? (Pl.: 12 perc alatt
1,6km gyaloglás)
___ Volt-e eszméletvesztéssel együtt járó
fejsérülés az elmult öt évben?
___ Van-e Önnek krónikus hátproblémája?
___ Volt-e operálva a háta vagy gerince?
___ Volt vagy van-e cukorbetegsége?
___ Volt-e hát, kar vagy láb problémája, mely
töréssel járt és operálni kellett?
___ Fenn áll-e Önnél magas vérnyomás
illetve szed-e erre gyógyszert?
___ Volt vagy van-e szívbetegsége?
___ Volt vagy van-e szívrohama?
___ Volt-e angina, szív és érsebészeti
műtétje?
___ Volt-e arcüreg műtétje?
___ Volt vagy van-e fülbetegsége,
hallássérülése vagy egyensúlyi problémái?
___ Volt vagy van-e visszatérő fülproblémája?
___ Volt vagy van-e vérzéses
rendellenessége, vérzékenysége?
___ Volt vagy van-e sérve?
___ Volt vagy van-e fekélye, fekélyműtétje?
___ Volt vagy van-e vastag-, vékonybél
problémája?
___ Volt vagy van-e gyógyszer-, drog- vagy
alkoholfüggősége az elmúlt öt évben?
Az információ, melyet kórtörténetemről nyújtok a legjobb tudomásom szerint töltöttem ki. Tudomásul veszem, hogy
engem terhel a felelősség, amennyiben a fentebb megválaszolt kérdésekre valótlan választ adtam.
ALÁÍRÁS
SZÜLŐ VAGY GONDVISELŐ ALÁÍRÁSA DÁTUM
DÁTUM
Reorder # 1512RSTC-H
TANULÓ
(kérjük nyomtatott betűvel olvashatóan kitölteni)
Név _____________________________________ Születési dátum ___/__/__ Kor ____
Levelezési cím (utca) ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Város __________________________________________ Megye __________________
Ország ________________________________________ Irányítószám _____________
Telefon (____)________________________ Telefon 2 (____)_____________________
FAX (____)__________________ e-mail __________________@______________.____
A háziorvos neve és címe
Orvos ___________________________________ Korház/rendelő _________________
Cím ____________________________-___________ Telefon (____)________________
Utolsó vizsgálat időpontja ___________________________________________________
Vizsgálatot végrehajtó neve _________________________ Korház/rendelő ____________
Cím _______________________________________ Telefon (____)________________
Volt-e orvosi vizsgálatnak alávetve búvárkodás miatt? o Igen o Nem Ha igen, mikor ____/__/__
ORVOS
A fent említett személy sűrített-levegős könnyűbúvár tanfolyamra jelentkezik vagy jelenleg könnyűbúvárként van nyílvántartva.
Kérjük adjon véleményt a megnevezett személy egészségügyi állapotáról a sűrített-levegős könnyűbúvárkodás
szempontjából. Kérem, szíveskedjen átnézni a Kedvtelési Bávárkodás Egészségügyi Vizsgálathoz kiadott útmutatót.
Az orvos szakvéleménye
o Nem találtam semmi olyan egészségügyi problémát, amely összeférhetetlen a sűrített-levegős könnyűbávárkodással.
o A megvizsgált személynek nem javaslom a sűrített-levegős könnyűbúvárkodást.
Megjegyzés _________________________________________________________________________________________
Átnéztem a Kedvtelési Bávárkodás Egészségügyi Vizsgálathoz kiadott útmutatót.
Dr. ___________________________________ P.H. Dátum _____________
Orvos ___________________________________ Korház/rendelő _________________
Cím ________________________________________ Telefon (____)________________
Vizsgáló orvos aláírása

Kezdőlap | Rólunk | Jogi Nyilatkozat | Kapcsolat | Oldaltérkép | RSS
Minden jog fenntartva 2009 © - DeepAir